Äldre patienter bär ofta en stor del av den samlade läkemedelsanvändningen i samhället, och många lever med flera kroniska sjukdomar samtidigt. Den kombinationen räddar liv och förbättrar livskvalitet, men den kräver yrkesskicklighet, tid och uthållighet. Fel dos, fel läkemedel eller bristande uppföljning kan stjälpa mer än hjälpa. I Hälso- och sjukvård är därför läkemedelsgenomgångar, strukturerad uppföljning och samordnad kommunikation inte trevlig extrautrustning, utan kärnverksamhet.
När en 84‑årig man kommer in med yrsel, lätt feber och osäker gång är det lockande att fokusera på infektionen. Erfarenheten säger mig att fråga om läkemedlen först: dubblerad blodtrycksmedicin efter ett receptförnyelsekrångel, diuretika som aldrig pausades efter sommarens värmebölja, en ny sömntablett från akuten. Ofta löses halva problemet i läkemedelslistan. Det låter banalt, men systematiken gör skillnaden.
Varför just äldre kräver en annan farmakologisk blick
Åldrandet förändrar farmakokinetik och farmakodynamik. Absorptionen är ofta relativt intakt, men distribueringsvolymen ändras med mer fettmassa och mindre kroppsvatten, vilket gör att fettlösliga läkemedel som diazepam kan få längre halveringstid. Albumin sjunker lätt, särskilt vid inflammation eller undernäring, och då stiger den fria fraktionen av proteinbundna läkemedel som warfarin eller fenytoin. Leverns metabolism minskar genom lägre blodflöde och enzymaktivitet, med konsekvens att läkemedel som metoprolol eller opioider kan ackumuleras. Njurfunktionen sjunker gradvis, ofta omärkligt, och den kreatininbaserade eGFR kan överskatta funktionen hos en tunn, muskelmager person. Samma dos av NOAK, metformin, gabapentin eller litium blir då en annan farmakologisk verklighet.
Till detta läggs ökad känslighet Hälso- och sjukvård i receptorer och målorgan. Antikolinerga effekter ger snabbare konfusion, ortostatism och urinretention. Hypotension tolereras sämre när autoregleringen i hjärna och njurar redan är svajig. Smalt terapeutiskt intervall blir extra problematiskt. Det är varför en blodtryckssänkning som är lämplig för en 55‑åring kan var farlig för en 90‑åring som reser sig långsamt från sängen.
Polyfarmaci: nödvändig, men aldrig lättvindig
Polyfarmaci betyder inte per definition dålig vård. En person med hjärtsvikt, förmaksflimmer, diabetes och osteoporos behöver ofta fem till tio läkemedel för att minska symtom och risker. Problemet uppstår när nyttan per tablett sjunker under tröskeln för biverkningar, interaktioner och sviktande följsamhet. I praktiken är det sällan en enskild “farlig” tablett som ställer till det, utan summan av små effekter.
Det finns handfasta verktyg som Beers kriterier och STOPP/START som kan ge struktur. Jag använder dem som minnesstöd, inte som facit. En högre antikolinerga börda korrelerar med fall och kognitiv svikt, men ibland är en låg dos amitriptylin det enda som lindrar en plågsam neuropati där allting annat prövats. Då görs medvetna kompromisser, följda av skarp uppföljning.
Målbilden: funktion, symtomkontroll och riskbalans
Det avgörande är att definiera vad behandling ska åstadkomma. Är målet att minska risk för stroke över fem år, eller att kunna klä sig själv utan yrsel och rädsla i morgon? En 93‑årig kvinna med avancerad demens har sällan nytta av intensiva sekundärpreventiva mål, men kan vinna mycket på att bli av med nattlig muskelvärk och förstoppning. När målen är tydliga går det att räkna baklänges: vilka läkemedel bidrar till målen, vilka försvårar dem, vad måste följas?
En praktisk tumregel är att skilja mellan läkemedel som ger omedelbar symtomlindring, riskreducerare med kort tid till nytta, och preventiva behandlingar med lång tidshorisont. Statiner för primärprevention har lång tid till nytta, ACE‑hämmare vid hjärtsvikt däremot ger symtom- och prognosvinst relativt tidigt. Detta påverkar hur man prioriterar när patienten blir skör.
Dosering och njurfunktion: det vardagliga minfältet
Ett av de vanligaste felen är att låta en historisk dos leva kvar trots ändrad fysiologi. Doser av metformin, DOAK, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoin och gabapentin måste regelbundet stämmas av mot eGFR. Hos en äldre, mager patient med energilöshet och dålig aptit ger kreatinin ibland en falsk säkerhet. Vid tveksamhet är det värt att kontrollera cystatin C och använda kombinerade formler. Vid akuta tillstånd som dehydrering, infektion eller kirurgi bör man ha låg tröskel att pausa metformin, ACE‑hämmare, ARB och diuretika, särskilt vid risk för prerenal njursvikt.
Att sänka dos är inte detsamma som att sänka ambitionen. Tvärtom kan en väl anpassad låg dos ge bättre effekter genom att faktiskt tas och tolereras. Jag har sett personer återfå aptit och ork när opioiden minskas och paracetamol optimeras, eller när gabapentin delas upp i flera små doser i stället för en trubbig kvällsdos som gav dåsighet hela förmiddagen.
Fallrisk, blodtryck och ortostatism
Fall är ofta kulmen på en kedja: sömnstörning, ny sedativ, lite fler toabesök, en virusinfektion, lägsta nattliga blodtryck sjunker några millimeter till, en snubbling när mörkrullgardinen fortfarande sitter kvar över synen. Läkemedel som ökar fallrisk är välkända: bensodiazepiner, z‑läkemedel, antipsykotika, opioider, TCA, tiaziddiuretika vid hyponatremi, samt blodtryckssänkare överdoserade i relation till ortostatisk kapacitet. Det är inte ovanligt att en patient som “inte tål tryck under 140” i själva verket är yr vid 110 stående och har helt acceptabelt hjärtkärlriskläge med 130 eller 135 i medeltryck.
Jag sätter ofta ord på prioriteringen: hellre 5 mm Hg högre blodtryck än ett höftfraktur. Och jag mäter stående blodtryck systematiskt, gärna efter en minuts stående, och dokumenterar symtom. En justering på liten nivå, som att byta till kvällsdos av antihypertensiv, kan räcka för att nattlig hypotension och morgonyrsel minskar.
Antikolinerga effekter och kognition
Antikolinerga biverkningar är lömska. Muntorrhet är synlig, men trötthet, koncentrationssvårigheter och förvirring smyger sig på och misstas för demensprogress. Många läkemedel i kombination ger additiv börda: TCA, vissa antipsykotika, oxybutynin mot trängningar, hydroxyzin, prometazin, vissa antihistaminer och hostmedel. Vid kognitiv skörhet eller deliriumnära läge försöker jag minimera denna börda först av allt. Ofta kan blåsträngningar hanteras med mirabegron i stället för antimuskarina, depression bättre med SSRI eller SNRI, och klåda behandlas med mjukgörande, kortison lokalt eller icke‑antikolinerga alternativ.
Smärta: trappa ned innan man trappa upp
Smärta är en av svåraste orsakerna till övermedicinering. När värken inte ger sig händer det lätt att nästa steg blir opioider, sedan ytterligare ett hypnotikum för att sova, och därefter ett medel mot förstoppning. Jag föredrar att lägga mer tid i början: smärtanalys med mekanism (nociceptiv, neuropatisk, central sensitisering), funktionsmål och icke‑farmakologiskt stöd. Paracetamol är bas, NSAID restriktivt vid hög ålder och komorbiditet, och vid neuropatisk smärta hellre duloxetin i låg dos än höga doser gabapentinoider som ger gångsvårigheter. Om opioid krävs väljer jag korta utvärderingsfönster, tydlig utsättningsplan och åtgärder mot förstoppning på samma recept. När det fungerar som bäst minskar man sedan, vecka för vecka, tills minsta nödvändiga dos återstår.
Antikoagulantia och balansgången mellan stroke och blödning
Förmaksflimmer är vanligt, liksom rädsla för blödning. CHA2DS2‑VASc och HAS‑BLED ger struktur men avgör inte ensamma. En 88‑åring med två fall det senaste året och välbehandlad hypertoni kan fortfarande vinna mer på strokeprofylax än han riskerar att blöda, särskilt om blodtryck och njurfunktion följs noga och läkemedel som interagerar undviks. Doserna av DOAK ska vara korrekta efter vikt, ålder och eGFR. Undvik dubblerad trombocythämning utan tydlig indikation över definierad tidsperiod. När blödningsrisken är mycket hög, till exempel vid recidiverande GI‑blödningar trots åtgärder, är det bättre att avstå och dokumentera beslutet tydligt.
Antibiotika: i rätt dos, i rätt tid, inte i onödan
Infektioner hos äldre ser annorlunda ut: mindre feber, vaga symtom, snabb funktionell försämring. Urinstickor luras ofta av asymtomatisk bakteriuri. När antibiotika väl behövs krävs anpassning till njurfunktion, lägre distributionsvolym och interaktioner, till exempel warfarinpåverkan. Kortare behandlingstider räcker oftare än vi tror när diagnosen är säker och fokus avlastats. Särskild uppmärksamhet på Clostridioides difficile vid bredspektrumantibiotika är självklar. Jag försöker alltid kombinera med vätskeplan, nutrition och mobilisering, eftersom läkemedel sällan räcker ensamma.
Praktiken i läkemedelsgenomgången
En bra läkemedelsgenomgång tar tid i början, och sparar tid senare. Jag förbereder listan från journalen, men litar inte blint på den. Jag ber patienten och närstående ta med alla burkar, påsar och egenvårdsprodukter. Den handskrivna lappen i köket har ofta en hemlighet som inte syns i e‑listan.
Sedan går jag igenom indikation, dos, nytta, biverkning, interaktion och administrativ status för varje läkemedel. Dörren står på glänt för utsättning. Om skälen till fortsatt behandling är svaga eller oklara får läkemedlet prövas ut. Vid osäkerhet planerar jag mätpunkter: blodtryck efter två veckor, vikt och vätskedagbok efter diuretikaändring, kreatinin och kalium efter RAAS‑blockad, elektrolyter och EKG vid QT‑påverkare, HbA1c eller blodsockerprofiler vid diabetesjustering. Jag dokumenterar mål och tidsram, och ber gärna hemtjänst eller anhöriga om hjälp med observationer.
Fördelningen av ansvar i Hälso- och sjukvård behöver också synas. Primärvård har ofta helhetsansvaret, men sjukhusläkare initierar nya behandlingar. Att avsluta akutinsatta medel som protonpumpshämmare eller lågdosopioid kräver återkoppling. Jag skriver därför konkret i epikrisen vad som ska följas, när och av vem, och tar telefonen oftare än jag skickar en remiss när det gäller sköra patienter.
Depreskribering: konsten att avsluta säkert
Att ta bort ett läkemedel kräver minst lika mycket finess som att starta ett. Jag berättar varför: färre biverkningar, enklare schema, lägre risk för interaktion, kanske bättre ork. Sedan lägger jag upp en trappa för neddragning när det behövs, till exempel för PPI, betablockerare, SSRI, bensodiazepiner och opioider. Jag varnar för rebound och har ett motdrag redo: alg‑baserad syraneutraliserare under övergången, icke‑farmakologiska sömnråd, överenskommen kontaktväg om abstinensskenor dyker upp. När patienten känner sig trygg, lyckas oftare nedtrappningen.
Läkemedelsföljsamhet: mellan kalender och verklighet
En 12‑facksdosett och tydliga tidpunkter löser mycket, men inte allt. Syn, finmotorik, hörsel och kognition påverkar följsamhet mer än god vilja. Jag anpassar ordningen: så få doseringstillfällen som möjligt, jämna klockslag, gärna morgon och kväll. Depotberedningar och kombinationspreparat kan minska komplexiteten. När hemtjänst är inblandad försöker jag undvika många ändringar över kort tid, och jag anger startdag med tydligt datum. Och jag frågar alltid efter hinder: sväljproblem, kostnader, biverkningar som patienten skäms över. Att byta tablettform, gå över till flytande eller begränsa antal tabletter kan göra mer för följsamheten än en ytterligare påminnelse.
Särskilda grupper och scenarier
- Skörhet och palliativ inriktning: undvik långsiktig primärprevention, säkra symtomlindring, förenkla listan radikalt, och kommunicera målen med familj och team. Demens: minimera antikolinerga, undvik sedativa vid beteendesymtom om möjligt, pröva icke‑farmakologiska metoder först och var generös med uppföljning. Hjärtsvikt: titrera hjärtsviktsläkemedel långsamt, väg regelbundet, ha en enkel plan för vätskeretention, och undvik NSAID. Diabetes hos äldre: individualisera mål, undvik hypoglykemier, föredra läkemedel med låg hyporisk, och ompröva insulin vid nedsatt aptit eller oregelbunden kost. Osteoporos: kalcium och D‑vitamin räcker inte alltid, men se till att fallrisk och syn/korrigering hanteras, och säkerställ att behandlingen är realistiskt genomförbar.
Samverkan och ansvarsfördelning
Säker läkemedelsbehandling för äldre är ett lagarbete. Sjuksköterskor fångar biverkningar tidigt, farmaceuter hittar interaktioner och dubbelterapier, arbetsterapeuter ser hur vardagen fungerar, och läkare väger risker och mål. När teamet pratar med varandra minskar fel. I kommunal vård behöver listor harmoniseras och uppdateras i samma takt som vården förändras. Utsättningar och dosändringar som inte når rätt person riskerar att rinna ut i sanden. Det kräver enkla kontaktvägar, tydliga rutiner och en kultur där man hellre ringer en gång för mycket.
Jag rekommenderar att verksamheter sätter upp mätbara arbetssätt: andel patienter över 75 med dokumenterad läkemedelsgenomgång senaste året, andel med stående blodtryck mätt, andel med eGFR‑anpassade doser för riskläkemedel. När siffrorna blir synliga blir förbättringsarbetet konkret.
Akuta lägen: när tempot ökar
När en äldre patient kommer in akut för delirium, fall eller somnolens tar jag nästan reflexmässigt fram läkemedelslistan. Jag letar efter nya sedativa, opioider, antikolinergika, nyligen höjd dos, och kombinationer som SSRI plus tramadol som riskerar serotonergt syndrom. Jag beställer elektrolyter, glukos, kreatinin, leverprover och ibland läkemedelsnivåer om tillgängligt. Jag pausar hellre tre läkemedel i 48 timmar och följer noga, än låter allt rulla på i hopp om att symtomen beror på något annat. När läget stabiliserats återinsätter jag selektivt, ett i taget.
Dokumentation och uppföljning som håller över tid
Text som “följes upp” räcker inte. Skriv vad som ska mätas, när, och vilket utfall som leder till nästa steg. Exempel: “Atenolol sänks till 25 mg, kontroll av puls och BT stående och sittande hos distriktssköterska om 10 dagar. Vid puls under 55 eller symtomatisk ortostatism, överväg utsättning.” Då vet alla vad som gäller, inklusive patienten.
Jag sätter gärna in återkopplingspunkter via telefon i stället för nya fysiska besök när det passar. Det sparar resor och ork, samtidigt som det möjliggör tätare avstämningar. Informationen ska vara begriplig för patienten: enkla ord, inga förkortningar, och upprepning i skrift.
Digitala stöd: hjälp, inte ersättning för klinik
Elektroniska beslutsstöd i journalsystem kan fånga interaktioner och doseringsvarningar. De är användbara, men larmtrötthet är en realitet. Filtrera, anpassa varningar till äldre populationer, och ha lokala riktlinjer för de vanligaste besluten. Digitala påminnelser och dosdispensering kan underlätta i hemmet, men kräver att någon tar ansvar när tekniken fallerar. Teknik ska göra det lätt att göra rätt, inte lägga ännu ett lager av komplexitet.
Etik och delat beslutsfattande
När man justerar eller avslutar läkemedel rör man sig ofta i gränsområdet mellan medicinska kalkyler och värderingar. Vissa vill fortsätta förebyggande behandling oavsett ålder, andra vill ta minsta möjliga. Det finns inget neutralt val. Jag brukar redovisa nyttan i vardagsord: “Av hundra som tar den här medicinen i fem år undviker kanske tre en stroke. Risken för större blödning ökar för ungefär en person. För dig, som redan har haft fall, bedömer jag att nyttan fortfarande är större, men vi följer dig tätt.” Den typen av transparent samtal bygger tillit.
Vad som brukar göra störst skillnad
Det finns mönster i vad som ger mest effekt för minst ansträngning i vardagen. När verksamheter börjar med systematiska läkemedelsgenomgångar för äldre blir det ofta tydligt att några områden står ut: ortostatism och fall, antikolinerga bördan, njurfunktion och dosanpassning, smärttrappan med fokus på nedtrappning, samt tydliga uppföljningsplaner. Om dessa fem behandlas konsekvent sjunker antalet akuta besök, och patienterna beskriver bättre ork och mindre yrsel redan efter några veckor.
En kort checklista att ha i fickan
- Stående BT, puls och symtom vid varje större dosändring. eGFR (gärna med cystatin C vid osäker muskelmassa) innan och efter start av doskänsliga läkemedel. Antikolinerg börda, leta kombinationer och byt där det går. Depreskribera med plan, förbered på rebound och följ upp. Dokumentera mål, mätpunkter, ansvarig och tidpunkt för avstämning.
Slutord utan punkt
Säker förskrivning och uppföljning hos äldre är vardagsarbete, inte projekt. Den som gör det till en vana skördar gradvis vinster: färre fall, färre inläggningar, mindre förvirring, mer självständighet. Det kräver att vi ser människan, inte bara listan, och att vi vågar ta bort lika ofta som vi lägger till. I Hälso- och sjukvård är det kanske den mest mänskliga delen av medicinen, att justera så att livet passar, inte tvärtom